全國(guó)政協(xié)委員、農(nóng)工黨寧夏區(qū)委會(huì)主委戴秀英

　　2012年國(guó)家發(fā)改委下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，2015年國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》。《意見(jiàn)》實(shí)施后，有效緩解了群眾因病致貧返貧的問(wèn)題，但大病保險(xiǎn)尚不能完全托底，大病保險(xiǎn)保障功能總體不強(qiáng)，重特大疾病患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然較重，大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制存在突出矛盾和問(wèn)題，亟需補(bǔ)齊大病保險(xiǎn)的“短板”。

　　主要問(wèn)題：一是籌資能力和水平較低，保障能力較弱。大病保險(xiǎn)基金是從基本醫(yī)保基金中劃轉(zhuǎn)，沒(méi)有獨(dú)立的籌資渠道，籌資水平受基本醫(yī)保籌資規(guī)模和水平的制約。二是統(tǒng)籌層次不高，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)。目前大多數(shù)地方實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，只有個(gè)別地方實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，削弱了保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)和共濟(jì)能力，造成基金浪費(fèi)。三是大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。調(diào)研了解到，即使大病保險(xiǎn)對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到50%，許多大病患者仍需承擔(dān)實(shí)際費(fèi)用的70%左右。即使取消封頂線、提高報(bào)銷(xiāo)比例，患者還是負(fù)擔(dān)不起。四是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控費(fèi)能力和專(zhuān)業(yè)水平不高。地方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)普遍不能與醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦業(yè)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)方面實(shí)現(xiàn)信息共享，未建立與承辦大病保險(xiǎn)相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)管理團(tuán)隊(duì)，無(wú)法對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行有效監(jiān)管。五是大病風(fēng)險(xiǎn)共同分擔(dān)機(jī)制不健全。大病保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)主要由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，許多商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以實(shí)現(xiàn)“保本微利”，處于虧損狀態(tài)。

　　建議：

　　1、建立完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制。一是適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)金額。個(gè)人繳費(fèi)可提高到全國(guó)30-40元/年的平均水平。二是加大大病保險(xiǎn)財(cái)政支持力度。加大中央財(cái)政對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的投入力度，并向貧困地區(qū)傾斜。三是允許和鼓勵(lì)地方在年度醫(yī)保基金籌集中單設(shè)大病保險(xiǎn)繳費(fèi)項(xiàng)目，提高大病保險(xiǎn)籌資水平。從而擴(kuò)大大病保險(xiǎn)基金規(guī)模，確保基金可持續(xù)運(yùn)行。

　　2、資助農(nóng)村貧困人口一個(gè)不落地參加新農(nóng)合。一是將全國(guó)建檔立卡貧困戶群眾全部納入新農(nóng)合管理中，其個(gè)人繳費(fèi)部分由國(guó)家、省市兩級(jí)財(cái)政分擔(dān)全額資助。二是對(duì)貧困患者住院報(bào)銷(xiāo)零起付，貧困患者在縣級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償取消起付線，直接按比例報(bào)銷(xiāo)。

　　3、提高大病保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，通過(guò)推廣實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌，以全省的醫(yī)保基金結(jié)余為參照，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障范圍。使更大范圍內(nèi)參保群眾得到相對(duì)一致的保障水平，縮小地區(qū)差異，提高大病保險(xiǎn)的公平性。保大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

　　4、建立健全大病風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開(kāi)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，明確政府責(zé)任，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制。緩解保險(xiǎn)公司虧損，給予保險(xiǎn)行業(yè)政策保障。為此，需要明確界定風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任主體，構(gòu)建大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)性虧損、政策性虧損的界定體系，并由政府出面按比例分擔(dān)。

　　5、合理確定大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)、范圍等。一是要合理確定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用具體范圍，將治療大病包括一些特殊疾病所需的器材、藥品納入報(bào)銷(xiāo)范圍，切實(shí)降低參保人個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際承擔(dān)比重。二是鼓勵(lì)和允許地方探索實(shí)行按醫(yī)療費(fèi)用和按病種相結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定大病，充分發(fā)揮兩種標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)。三是加大對(duì)困難群體的傾斜力度。可降低起付標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定其個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用達(dá)到一定額度后，其余全部由大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助予以承擔(dān)。

　　6、推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)。明確由政府牽頭負(fù)責(zé)制定規(guī)劃，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門(mén)之間信息聯(lián)網(wǎng)和數(shù)據(jù)交換，既方便商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，也便于醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，對(duì)大病保險(xiǎn)基金管控、大病保險(xiǎn)服務(wù)等進(jìn)行核實(shí)審查。同時(shí)，要推進(jìn)民政、衛(wèi)生計(jì)生、人力資源和社會(huì)保障等部門(mén)之間信息聯(lián)網(wǎng)，為大病保險(xiǎn)支付向低收入群體傾斜、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助相銜接等提供信息支撐。(完)