近年來，馬鞍山市醫保部門不斷完善醫保基金監管體系，聚焦人民群眾反映強烈的突出問題，采取強有力措施，堅決懲處危害醫保基金的各類欺詐騙保行為，取得顯著成效。

健全基金監管體系，筑牢安全防護壁壘

馬鞍山市醫保部門聚焦醫保基金安全，持續健全完善醫保基金監管體系，不斷加大醫保基金監督管理力度，守護群眾的“救命錢”。

強化制度體系建設。建立“三醫”聯動工作機制，形成醫療、醫藥、醫保監管合力。出臺《馬鞍山市醫療保障基金監管舉報受理案件處理工作規程（試行）》，規范受理范圍、舉報渠道等全流程處理規則。建立健全集體議案制度，2024年以來市醫保局共召開17次案審會，對涉及的協議處理、行政處罰均通過“篩查可疑數據+現場復核+集體研審討論”的監管程序規范運行。

深入開展自查自糾。印發《關于開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作的通知》，細化9大領域333種違規情形的兩定機構自查自糾問題清單，召開專題會議動員部署和解讀培訓。組織信息部門提前對全市兩定機構23年至24年相關數據進行提取篩查，推送數據篩查結果。同時抽調50名專業人員組成8個指導組上門服務指導。2025年以來全市自查自糾共計清退違規使用醫保基金1196萬元。

聚焦重點專項攻堅。開展藥品超醫保限定條件支付專項檢查，追回醫保基金（含違約金）108.83萬元。開展回收醫保藥品套現問題專項行動，對檢查中發現部分藥店存在“先藥后方”、處方無藥師簽字等5類14條問題，依法依規解除兩家藥店醫保協議，約談22家醫療機構，追回違規醫保基金4505.55元。

強化信息技術支撐，守護基金安全運行

積極探索現代信息技術手段在醫保基金監管工作中場景應用，以大數據、人工智能等數字技術賦能實現醫保基金智慧監管。

突出數據篩查，強化精準打擊。逐步完善智能監管子系統，實施大數據支撐平臺和第三方數據篩查兩個項目，通過實時準確獲取醫藥機構結算數據和多項動態監管指標，運用規則庫、知識庫和智能監管子系統對結算數據綜合分析，深入挖掘、精準鎖定騙保對象和問題，推動監管方式向精準化、智能化轉變，2024年以來共追回違法違規使用的醫保基金（含行政罰款）4066.37萬元。

突出信息采集，強化藥品管理。全量采集上傳醫保藥品追溯碼數據，實現全市定點醫藥機構100%接入和100%信息采集覆蓋，上傳有效數據1898萬條。積極拓展醫保基金監管追溯信息場景應用，建設馬鞍山醫保線上購藥平臺。實施定點藥店“進銷存”系統與醫保結算系統直接對接，運用醫保結算系統對藥店庫存數小于銷售數后的申請不予結算，保障醫保基金支出合理。

突出智能巡查，強化日常監管。落地定點醫療機構智能巡查服務項目，對參保人的住院行為進行抽查監控。自平臺上線運行以來共下發巡查指令60次，對全市40家定點醫療機構2914人次住院情況核查。市縣局領導班子成員帶隊對20家有住院資質的定點醫療機構開展現場復核，共核查住院病人896人次，對發現的個別住院病人不在院等現象，現場對醫院相關負責人進行提醒談話，從源頭上杜絕掛床、冒名、虛假住院等違規行為。

深化宣傳教育引導，構建全民監管防線

為進一步提升社會各界對醫保基金監管相關政策法規的知曉度，馬鞍山市醫保局創新思路、系統布局，精心部署2025年醫保基金監管宣傳月活動。

緊密圍繞“醫保基金安全靠大家”活動主題，制定詳實工作方案，將宣傳任務細化為4大類10項宣傳活動。并安排專項宣傳經費，印制醫保基金監管宣傳海報2萬份，宣傳折頁5萬份，橫幅100條，展板30塊，制作基金監管宣傳片1條。

針對定點醫藥機構，在宣傳解讀醫保基金監管相關法律法規同時，組織開展專項培訓，積極宣傳追溯信息采集應用重要意義；針對參保人，深入社區街道村鎮，通過張貼海報、懸掛橫幅等方式開展醫保政策法規宣傳，結合欺詐騙保典型案例，講明欺詐騙保的法律法規后果；面向臨床醫務人員，強化醫保支付資格“監管到人”政策解讀，提高相關人員的自律意識。

線上在主要路口及定點醫藥機構大屏、全市300輛公交車載移動電視播放宣傳視頻，12輛城鄉班線后窗廣告、18萬中廣有線電視用戶開機畫面進行宣傳，推送醫保基金監管短信50萬條，官網曝光典型案例5例。線下充分利用宣傳海報、橫幅、動漫視頻、致住院病人一封信等素材，深入黨政機關、定點醫藥機構、社區街道鄉鎮等地開展形式多樣的醫保基金監管相關政策法規宣傳，全面營造維護醫保基金安全的良好氛圍。（任德玲）